SURAT KETERANGAN MENINGGAL

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

                                                      Nomor :  474.3 /         / 2010.       

1.      Keuchik Gampong Keude Bakongan Kecamatan Bakongan Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dengan ini menerangkan bahwa :

N  a  m  a                     : NY. MANYAK.

Tempat/Tgl.Lahir        : Bakongan, 16 – 06 - 1922.

               Jenis Kelamin              : Perempuan.

               Warga Negara             : Indonesia.

               Status Perkawinan      :.( Janda ) Cerai mati

               A g a m a                     : Islam

               Pekerjaan                     : Pensiunan Janda..

               A l a m a t                   : Dusun Pahlawan, Gampong Keude Bakongan, Kecamatan Bakongan.

2.      Benar yang namanya tersebut diatas Penduduk Gampong Keude Bakongan, Kecamatan Bakongan, Aceh Selatan, telah meninggal dunia pada hari Senin, tanggal 23 Maret 2009, di kediamannya Desa Keude Bakongan, dan dikebumikan di Gampong Keude Bakongan, Kecamatan Bakongan, Aceh Selatan.

3.      Benar sebagai ahli waris almarhumah tersebut adalah :

N a m a                  : Suaibah.

Tempat/Tgl.Lahir  : Bakongan, 01 – 07 – 1964.

Jenis Kelamin        : Perempuan.

A g a m a               : Islam.

Pekerjaan               : Mengurus Rumah Tangga.

NIK KTP              :

A l a m a t             : Dusun Darul Aman, Desa Keude Bakongan, Kec. Bakongan.

.

4.      Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.   

Dikeluarkan  di         :Alur Duamas

                                                                                    Pada Tanggal               :24 September 2010.-

 

                        Keuchik Gampong Alur Duamas

                                   

                                                  A R K I N,NS

            Mengetahui :

       Camat Bakongan,

FAKHRUDDIN, S. Sos, M. Si.

               PEMBINA

  NIP. 19680519 199011 1 002