SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

             

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

                              N  a  m  a                     : RAMLAH.

                              Tempat/Tgl.Lahir        : Trumon, 01 – 07 – 1928.      

                              Jenis Kelamin              : Perempuan

                              Golongan Darah          : -

                              Warga Negara             : Indonesia.

                              Status Perkawinan      :.Cerai mati.

                              A g a m a                     : I s l a m

                              Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga

A l a m a t                   : Dusun Kota, Desa Keude Bakongan,Kecamatan  Bakongan, Aceh Selatan.                               

1.      Dengan pikiran waras berbadan sehat serta tidak dipengaruhi oleh pihak manapun saya yang tersebut namanya diatas memberi wasiat kepada anak kandung saya yang bernama :

                             

                              N  a  m  a                     : LATIFAH.

                              Tempat/Tgl.Lahir        : Bakongan, 05 – 06 – 1971.  

                              Jenis Kelamin              : Perempuan

                              Golongan Darah          : -

                              Warga Negara             : Indonesia.

                              Status Perkawinan      :.Kawin.

                              A g a m a                     : I s l a m

                              Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga

                        A l a m a t                   : Desa Ujung Mangki, Kecamatan  Bakongan,   Aceh   Selatan.

2.      Bahwa apabila saya meninggal dunia, maka 1 (satu) unit Rumah Type 36 bantuan Pemerintah (BRR) yang terletak di Padang Beurahan Dusun Kota Desa Keude Bakongan Kecamatan Bakongan, sebagai pengganti rumah saya yang hancur akibat Gempa dan Tsunami, saya berikan secara sah kepada anak saya yang tersebut namanya diatas, dan menjadi Hak Miliknya.  

3.      Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                    Bakongan, 01 November 2009.-

                        Yang menerima wasiat,                           Yang membuat Pernyataan,

                               L A T I F A H                                           R A M L A H

           

Saksi – saksi :

1. Bakri           : 1 ……………..

2. Khalidin      : 2. …………….

Diketahui Oleh :

                                    Kepala Dusun Kota,                           Sekretaris Desa,

                                        ISMAIL. S.                                                HASBALLAH

            Keuchik Keude Bakongan,                                         Ketua Tuha Peut,                       

                        MUKHSIN                                                          TGK. ZAINAL ARIFIN